DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI COSTITUITO / COSTITUENDO
Al Comune di Ivrea
Settore Stazione Unica Appaltante
Piazza Vittorio Emanuele 1
10015, Ivrea (TO)

GARA A PROCEDURA APERTA, AI SENSI DELL’ART. 71 DEL D.LGS. N. 36/2023, PER L’AFFIDAMENTO DI UN ACCORDO QUADRO AI SENSI DELL'ART. 59 DEL D.LGS. N. 36/2023, AVENTE AD OGGETTO IL SERVIZIO DI MANUTENZIONE DEL VERDE PUBBLICO, DA CONCLUDERSI CON UN UNICO OPERATORE ECONOMICO.

CIG: 
 In relazione alla procedura indetta da Codesto Spett.le Comune per l’affidamento dell’accordo quadro di cui all’oggetto, 

1) Il sottoscritto___________________________________nato a _________________________ (prov. __) il_______________ residente nel Comune di _________________ Provincia_______________  Via/Piazza _____________________________ n. ___________
in qualità di 
 Titolare o Legale rappresentante
 Institore
 Procuratore speciale/generale con mandato di rappresentanza con firma disgiunta (allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale)
 Procuratore speciale o generale con mandato di rappresentanza con firma congiunta della ditta che rappresenta (allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale) 

del concorrente __________________________________________________________________________ mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti (barrare la voce che interessa): 
 costituito 
 non costituito 

con sede legale nel Comune di___________________________________ Provincia____________________ 
Via/Piazza________________________________________________________ n. ___________ __________ 
con codice fiscale _________________________________________________________________________ partita  IVA ______________________________________________________________________________ 
telefono ______________________________________ fax _______________________________________ 
e-mail __________________________________________________________________________________ 
PEC (indicata al momento dell’iscrizione nella sezione personale della piattaforma per la gestione telematiche delle gare) _______________________________________________________________________________________ 
al cui utilizzo autorizza l’Amministrazione per ogni comunicazione relativa alla gara in oggetto, ivi espressamente comprese le comunicazioni ai sensi dell’art. 90 del D.Lgs.36/2023 

2) il sottoscritto___________________________________nato a _________________________ (prov. __) il_______________ residente nel Comune di _________________Provincia_______________ 
Via/Piazza_________________________________________________ n. __________________ 
in qualità di 
 Titolare o Legale rappresentante 
 Institore 
 Procuratore speciale/generale con mandato di rappresentanza con firma disgiunta (allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale) 
 Procuratore speciale o generale con mandato di rappresentanza con firma congiunta della ditta che rappresenta (allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale) 

del concorrente __________________________________________________________________________ mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti non costituito 
con sede legale nel Comune di___________________________________ Provincia____________________ 
Via/Piazza________________________________________________________ n. ___________ __________ 
con codice fiscale _________________________________________________________________________ 
partita IVA ______________________________________________________________________________ 
telefono ______________________________________ fax _______________________________________ 
e-mail __________________________________________________________________________________ 
PEC _________________________________________________________________ 

3) Il sottoscritto___________________________________nato a _________________________ (prov. __) il_______________ residente nel Comune di _________________Provincia_______________ 
Via/Piazza_________________________________________________ n. __________________ 
in qualità di 
 Titolare o Legale rappresentante 
 Institore 
 Procuratore speciale/generale con mandato di rappresentanza con firma disgiunta (allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale) 
 Procuratore speciale o generale con mandato di rappresentanza con firma congiunta della ditta che rappresenta (allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale) 

del concorrente __________________________________________________________________________ mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti costituito 
con sede legale nel Comune di___________________________________ Provincia____________________ 
Via/Piazza________________________________________________________ n. ___________ __________ 
con codice fiscale _________________________________________________________________________ 
partita IVA ______________________________________________________________________________ 
telefono ______________________________________ fax _______________________________________ 
e-mail __________________________________________________________________________________ 
PEC _________________________________________________________________ 

CHIEDE/ONO 
di essere ammesso/i a partecipare alla gara in oggetto come: 
 Raggruppamento temporaneo di concorrenti costituito ( art. 65 comma 2 lett. e) D.lg. 36/2023); 

 Raggruppamento temporaneo di concorrenti non costituito (art. 65 comma 2 lett. e) e 68 comma 1 D.Lgs. 36/2023); 

Luogo e data ______________________ 
FIRMA 
_________________________________ 
(sottoscrivere con firma digitale) 

Dichiarano, sotto la propria responsabilità ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, (barrare la casella d’interesse): 
 di autorizzare la Stazione Appaltante, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara 

oppure 
 di non autorizzare la Stazione Appaltante, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara e in particolare i seguenti i seguenti documenti: 

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
per i seguenti motivi: le motivazioni analitiche al diniego di autorizzazione di accesso 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata mediante inserimento delle motivazioni analitiche e non in maniera generica nella “Busta contenete l’Offerta Tecnica) 

ALLEGATO MODULO 1 
SOLO PER I RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI COSTITUITI DI CUI ALL’ART. 65 COMMA 2 LETT. E) DEL D.LGS. N. 36/2023 

DICHIARA 
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 
1) di indicare il seguente elenco completo e aggiornato degli operatori economici raggruppati precisando ragione sociale e sede: 
- operatore economico mandatario/capogruppo (indicare la ragione sociale): 
_____________________________________________________________________________________ 
assumerà (indicare le parti dell’appalto che saranno eseguite dalla mandataria): 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
pari a _____% delle prestazioni oggetto dell’appalto; 
- operatore economico mandante (indicare la ragione sociale): 
_____________________________________________________________________________________ 
assumerà (indicare le parti dell’appalto che saranno eseguite dalla mandante): 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
pari a _____% delle prestazioni oggetto dell’appalto; 
- operatore economico mandante (indicare la ragione sociale) 
_____________________________________________________________________________________ 
assumerà (indicare le parti dell’appalto che saranno eseguite dalla mandante): 
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 
pari a _____% delle prestazioni oggetto dell’appalto; 

2) si allega mandato collettivo speciale irrevocabile, con rappresentanza, conferito dagli operatori economici mandanti alla mandataria. 

Luogo e data ___________________ 

IL DICHIARANTE 
____________________________ 
(sottoscrivere con firma digitale) 

ALLEGATO MODULO 2 
SOLO PER I RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI, NON ANCORA COSTITUITI DI CUI AGLI ARTT. 65 COMMA 2 LETT. E) E 68 COMMA 1 DEL D.LGS. N. 36/2023 

DICHIARANO 
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 

1) di voler costituire, in caso di aggiudicazione, associazione temporanea di cui all’art. 68, comma 1 del D.Lgs. n. 36/2023 e di impegnarsi, pertanto, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore economico: 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
qualificato come mandataria/capogruppo (che sottoscrive per accettazione) e che stipulerà il contratto in nome e per conto delle seguenti mandanti: 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
2) che la mandataria/capogruppo effettuerà (indicare le parti dell’appalto che saranno eseguite dalla mandataria): 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
pari a _____% delle prestazioni oggetto dell’appalto 
3) che la mandante (indicare la ragione sociale) 
__________________________________________________________________________effettuerà (indicare le parti dell’appalto che saranno eseguite dalla mandante): 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
pari a _____% delle prestazioni oggetto dell’appalto 
4) che la mandante (indicare la ragione sociale) 
__________________________________________________________________________ 
effettuerà (indicare le parti dell’appalto che saranno eseguite dalla mandante): 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
pari a _____% delle prestazioni oggetto dell’appalto 
Luogo e data, _______________ 
L’Impresa mandataria _______________________ 
Le Imprese mandanti ________________________ 
_________________________________________ 
_________________________________________ 
(sottoscrivere da parte della mandataria e di tutte le Imprese mandanti con firma digitale) 

ALLEGATO - MODULO 3
IN CASO DI AVVALIMENTO 
DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
1) di avvalersi delle dotazioni tecniche, risorse umane e strumentali dell’impresa ausiliaria sottoindicata per acquisire un requisito di partecipazione o per migliorare la propria offerta mediante l’avvalimento dei requisiti (indicare per cosa ci si avvale e la relativa impresa ausiliaria):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2) di presentare, allegato alla presente, tutta la documentazione prevista dall’art. 104 del D.Lgs. n.36/2023 e art. 88 del D.P.R. 207/2010.
Luogo e data ________________
IL DICHIARANTE
____________________________
(sottoscrivere con firma digitale)
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI EX ART. 13, REGOLAMENTO UE 679/2016 GDPR
I dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai sensi del d.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, esclusivamente nell’ambito della gara regolata dal presente disciplinare di gara. Il Comune di Ivrea, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, informa, ai sensi del GDPR 679/2016, che i dati personali saranno trattati con le modalità di cui allo stesso Regolamento UE 679/2016 GDPR. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Ivrea Piazza Vittorio Emanuele n. 1 - protocollo@pec.comune.ivrea.to.it ; - Dati contatto Responsabile Protezione Dati (DPO): Il Responsabile della protezione dei dati può essere contattato all' indirizzo mail dpo.privacy@comune.ivrea.to.it. - Finalità del trattamento: partecipazione alla procedura di gara d’appalto. Base giuridica del trattamento: Art.6 par.1 Lett.b e lett.c - Dati oggetto di trattamento: ai fini della partecipazione alla gara non viene richiesta la comunicazione di dati particolari ai sensi dell’art.9 Regolamento Ue n.679/2016 salva la richiesta di copia di documento di identità contenente foto. i dati giudiziari eventualmente richiesti sono oggetto di trattamento al solo fine della verifica dell’assenza di cause di esclusione automatiche e non automatiche ex art. 94 e 95 D.Lgs. n. 36/2023, in conformità alle previsioni di cui al codice appalti (D.Lgs. n. 36/2023) e al D.P.R. n. 445/2000. - Destinatari del trattamento: personale autorizzato del Settore Stazione Unica Appaltante del comune di Ivrea che gestisce la piattaforma informatica per la partecipazione alle gare on line, ufficio contratti della segreteria generale, eventuali altri settori del Comune di Ivrea. - Periodo di conservazione: per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono trattati ed in ogni caso non oltre il termine di 10 anni dalla cessazione del contratto e comunque nei termini di legge. - Diritti dell’interessato L’interessato/a potrà esercitare i 15 diritti previsti dagli artt.15-22 del Regolamento UE 679/2016, quali i diritti di accesso, di rettifica, di cancellazione, di limitazione del trattamento, di portabilità dei dati ed infine il diritto di opposizione e di proporre reclamo ad una autorità di controllo. - Natura del conferimento: Il conferimento dei dati è dovuto in base alla vigente normativa, ed è altresì necessario ai fini della partecipazione alla procedura ad evidenza pubblica, eventualmente, anche ai fini della stipula, gestione ed esecuzione del contratto. Il rifiuto di fornire i dati richiesti non consentirà la partecipazione alla procedura ad evidenza pubblica o di attribuzione dell’incarico, la stipula, gestione ed esecuzione del contratto.
Per esercitare i diritti in menzione, l’interessato/a potrà produrre apposita istanza da inviare, a mezzo di Raccomandata A/R al Comune di Ivrea (TO), Piazza Vittorio Emanuele n. 1 – 10015 Ivrea (TO) ovvero mediante PEC all’indirizzo protocollo@pec.comune.ivrea.to.it 
N.B. Documenti da allegare alla domanda:
Nel caso di consorzi stabili, consorzi di cooperative o di imprese artigiane, di consorzi ordinari, di contratti di rete e di G.E.I.E. allegare quanto indicato all’art. 15 del disciplinare di gara
Nel caso di procuratore del legale rappresentante allegare copia, conforme all’originale o autenticata, della relativa procura (firmata digitalmente dal notaio che l’ha redatta o autenticata), tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale.